ΙΑΤΡΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ 2016


Ιατρικό Δελτίο
Ονοματεπώνυμο Κατασκηνωτή/τριας…………………………………………………........................
Σωματικό βάρος…………………….
Ομάδα αίματος…………………….
Σημειώστε με  x  τις παιδικές  ασθένειες που έχει περάσει ο Κατασκηνωτής
Ιλαρά [  ]    Παρωτίτιδα  [  ]    Ερυθρά [  ]  Ανεμοβλογιά [  ] Οστρακιά [  ] Κοκίτη[  ] Αλλεργία[  ]


Έχει περάσει άλλη σημαντική αρρώστια         Ναι   [  ]    Όχι   [  ]
Εάν Ναι   ποια;
…………………………………………………………………………………………..
Σημειώστε εάν έχει γίνει εμβόλιο τετάνου και την ημερομηνία της τελευταίας επαναληπτικής δόσης
Ναι   [  ]        Όχι    [  ]         Ημερομηνία…………………………….

Έχει παρουσιάσει ποτέ:
Αναπνευστικό Πρόβλημα  [  ]  Ρινορραγία[  ]  Υπνοβασία[  ]  Επιληπτική κρίση[  ]
Βρίσκεται υπό φαρμακευτική αγωγή;   ΝΑΙ  [  ]   ΟΧΙ [  ]
Εάν  ΝΑΙ  ποια η αιτία;…………………………………………………………..
Ποια φάρμακα λαμβάνει το παιδί;  ………………………………………………
Δοσολογία ………….……….……………………….
Διάρκεια………………………..…………………….
Γνωρίζει κολύμπι            ναι[  ]       όχι[  ]
Γράψτε εδώ όποια άλλη πληροφορία, θεωρείται σημαντική

________________________________________________
Παρακαλούμε το Ιατρικό δελτίο, να υπογραφεί από τον Οικογενειακό σας Ιατρό
        Ο Ιατρός                                        Ημερομηνία  έκδοσης  Ιατρικού Δελτίου

………………….……/………………………………………/………/2016.

       Υπογραφή                            Σφραγίδα Ιατρού

Παρατήρηση:

ΠΡΟΣΟΧΗ:  Τα Ιατρικά Δελτία πρέπει να είναι πρόσφατα. 

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου