ΔΕΛΤΙΟ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ 2016


Δελτίο Συμμετοχής Κατασκηνωτή
2016

Παρακαλούμε συμπληρώστε και καταθέστε το Δελτίο στο Δημαρχείο
(Αγ. Γεωργίου 40 & Αντλιοστασίου), κατά τη διάρκεια της εγγραφής του παιδιού.

Κατασκηνωτική Περίοδος
Σημειώστε με  x  την Κατασκηνωτική περίοδο που επιθυμεί να συμμετάσχει ο Κατασκηνωτής:
Α’ Περίοδος 20/06 –02/07       [  ]
Β’ Περίοδος 04/07 - 16/07    [  ]
Γ’ Περίοδος 18/07 – 30/07       [  ] 

Ποσό συμμετοχής* _________€    Πούλμαν* _________           Θέση* _________

* Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία

Στοιχεία Κατασκηνωτή
Επίθετο________________________________________
Όνομα_________________________________________
Ημερομηνία γέννησης______/________/_____________
Διεύθυνση Κατοικίας_
Οδός…………………………….Αρ.……   Τ.Κ………….  Δήμος……………………
Τηλέφωνο Οικίας…………………………….
Σχολείο που φοιτούσε  ………………………………………Τάξη που φοιτούσε…….
Ονοματεπώνυμο Γονέα / Κηδεμόνα …………….…………………………………….
Α.Φ.Μ. Γονέα / Κηδεμόνα………………………………………………….
Τηλ. Εργασίας…………….…….…………….
Ασφαλιστικό Ταμείο που καλύπτει το παιδί…………………..

Τηλ.  Ανάγκης…………………………….
 Κινητό τηλέφωνο γονέα……………………………

Υπεύθυνη δήλωση Γονέα
Ο υπογράφων γονέας ή κηδεμόνας του πιο πάνω Κατασκηνωτή, επιτρέπω να συμμετέχει στα προγράμματα υπαίθριων δραστηριοτήτων, εντός και εκτός της Κατασκήνωσης (Κολύμβηση, εκδρομές, πεζοπορίες ή σε αθλητικές εκδηλώσεις), εφόσον προγραμματιστούν από τον Αρχηγό της Κατασκήνωσης.
Δηλώνω επίσης, ότι δεν έχει πρόβλημα υγείας ή οποιαδήποτε άλλη ιδιαιτερότητα που να δυσχεραίνει την προσαρμογή του και τη συμμετοχή στο συνολικό πρόγραμμα της Κατασκήνωσης.

Ο Δηλών Γονέας / Κηδεμόνας

                                                                                                       ΥΠΟΓΡΑΦΗ